公司公示
询问病史和体格检查对于区分与尿路结石和其他腹腔内病变相关的疼痛很重要。此外，还应在获得病史过程中尝试识别可能与结石形成相关的危险因素，以帮助长期预防结石复发。基本的实验室测试将有助于评估基线肾功能以及与结石形成相关的潜在因素，这对于预防结石复发也很重要。
1.1前言'Listen to your patient， (s)he is telling you the diagnosis’—Sir William Osler， 1849–1919.
“听听你的病人，他正在告诉你诊断结果”——威廉·奥斯勒爵士，1849-1919 年。
全面的临床病史是在任何临床情况下评估患者的基础。可以根据临床病史和体格检查结果怀疑尿路结石的诊断，并通过实验室结果加强，并最终通过影像学检查确认。然而，全面的临床病史不仅可以为诊断提供信息，还可以提示泌尿系结石患者的潜在病因、适当的管理策略和复发风险。本章提供了重点病史和体格检查的基本原则，以及生化检查的概述，以帮助尿石的实际管理。
1.2病史1.2.1人口统计泌尿系结石形成的终生患病率估计约为 10% [1]，结石的概率受多种因素影响：
性别：尿结石通常比成年女性更常见于成年男性，男女比例在 2:1 和 3:1 之间 [2]。然而，现在有证据表明男性和女性之间的发病率差异正在缩小 [3]。
种族：在美国男性中，白人男性尿路结石的患病率最高，其次是西班牙裔、亚裔和黑人男性。2]。在美国女性中，白人女性的患病率最高，而亚洲女性的患病率最低。4]。
年龄：从历史上看，20 岁以前泌尿系结石的发生相对少见，但儿童和青少年结石的发生率正在上升。5]。在成年人中，结石发病率在 40 岁至 60 岁时达到高峰[6]。当儿童出现结石时，他们属于“高风险”类别，应针对根本原因进行广泛调查。
地理位置：尿石在炎热、干旱或干燥的气候中，如山区、沙漠或热带地区的患病率较高。全球结石高发地区包括美国、不列颠群岛、斯堪的纳维亚和地中海国家。亚非结石带，包括北非、中东和南亚和东亚，泌尿系结石的患病率特别高，估计为 4-20%。7]。事实上，这些地区提供了有关尿路结石的早期医学文献的丰富历史证据。一项对古埃及木乃伊的研究显示了对膀胱结石进行尿道导管插入术的证据，而美索不达米亚和古代北印度石碑详细说明了如何摄入含有高含量碳酸钙的粉碎的鸵鸟蛋壳以结合成石物质[1]。
1.2.2主诉泌尿系结石的临床表现在很大程度上取决于结石的位置/嵌塞部位、感染状态和特定的患者相关因素，例如对侧肾脏的肾功能状态。典型地，梗阻的输尿管结石会导致输尿管绞痛：严重的急性腰痛，可放射至同侧腹股沟，通常伴有恶心和呕吐。这通常伴有血尿 [8]。急性腰部至腹股沟疼痛、恶心呕吐和血尿三联征是典型的输尿管绞痛。集合系统的阻塞导致管腔内压力增加，拉伸神经末梢导致输尿管绞痛感。尿路结石引起的疼痛也可归因于局部炎症介质、水肿和蠕动过度。当结石通过并停留在远端输尿管或壁内隧道中时，这可能导致膀胱粘膜刺激，表现为尿频或尿急。患有梗阻性结石的男性可能会出现同侧睾丸和腹股沟疼痛，其中结石位于输尿管下段或典型地位于膀胱输尿管交界处。发热并伴有尿路梗阻，表明肾脏受阻，需要紧急复苏和减压。9]。然而，在没有梗阻的情况下，结石可能经常是无症状的。这种结石可能长到很大，导致慢性阻塞和随后的肾功能损害。
排除输尿管绞痛的广泛鉴别诊断很重要。腹痛的其他原因，如胆道和肠绞痛，具有不同的特征（图1.1），尽管这些差异在理论上比在实践中更清楚。与发现持续运动可减轻不适的输尿管绞痛患者相比，腹膜炎患者通常一动不动，因为运动会加剧腹膜炎。对于出现腰痛或下腹痛的女性患者，应始终排除妇科原因，尤其是异位妊娠和扭曲的卵巢囊肿。
在新窗口中打开图片
图片
图 1.1 肾绞痛的特征
作为一般规则，妊娠和相关并发症应该是对出现腹痛的育龄女性进行鉴别诊断的首要因素。有时，严重的绞痛，即结石在膀胱-输尿管交界处受到撞击时排尿的痛苦欲望，可能会被误解为急性尿潴留。放射状的腰部到腹股沟疼痛也可能是由神经根病引起的， 山东东艺数字科技有限公司有时也可能是由水痘带状疱疹引起的神经炎，在疼痛发作数天后沿皮节出现典型的皮疹。夹层主动脉瘤是导致左侧腰部放射至谷物疼痛的另一个罕见但重要的原因，有时甚至出现血尿。
在单肾患者中，唯一功能肾的完全阻塞将表现为无尿和急性肾损伤。较大的输尿管结石可能穿过输尿管并撞击膀胱颈，导致急性尿潴留。这是热带地区年轻男性急性尿潴留的常见原因。
膀胱结石通常表现为充盈型下尿路症状 (LUTS)、耻骨上疼痛和血尿。极少数情况下，长期存在且未经治疗的尿路结石可能会导致尿路上皮的恶性转化，从而导致膀胱或肾鳞状细胞癌。
1.2.3即往史1.2.3.1泌尿外科任何先前的输尿管绞痛或结石病发作的详细信息对于确定很重要，因为这会增加诊断为泌尿系结石的可能性并提示患者复发的风险。超过 50% 的尿路结石患者会在 10 年内再次发作 [12]。先前结石的特征可以为结石成分提供有用的线索。例如，患者可能会回忆起先前排出的结石是深棕色（暗示草酸钙）、亮黄色（暗示尿酸）还是白色（暗示鸟粪石或磷酸钙）。13]。
单肾或移植肾：这很重要，因为单肾本身会增加结石形成的风险；预防结石复发对于保护这样一个“珍贵”的肾脏更为重要。值得注意的是，移植的肾脏是通过手术去神经的，因此输尿管阻塞不会引起疼痛。相反，临床表现将由其他因素引起，例如梗阻（无尿/AKI）或败血症。
肾病：结构性肾病，如髓质海绵肾[14]、马蹄肾[15]， 多囊肾 [16]，肾盂输尿管连接处阻塞和输尿管狭窄，可导致肾积水并与结石形成有关。此外，在所有形式的慢性肾病中，肾结石是肾功能“慢性加急”恶化的重要可预防原因。
泌尿外科：泌尿外科手术史，如尿流改道和回肠导管形成，易发生尿流湍流、淤滞和结石形成。此外，任何腹部手术史都会增加泌尿系统疤痕、粘连、狭窄和憩室的风险，这也可能导致尿淤滞和结石形成。以前的干预措施中存在异物，例如遗忘的支架和不当使用的不可吸收缝线，容易感染和形成鸟粪石。
1.2.3.2医疗高钙血症：甲状旁腺功能亢进、结节病和维生素 D 水平升高 [17] 易患高钙血症和形成钙结石 [18]。维生素 D 含量低与结石风险之间的关系尚不明确。
高尿酸尿症：骨髓增生性疾病、肿瘤溶解综合征和痛风易导致高尿酸尿症和尿酸结石形成[19]。
代谢综合征：糖尿病和肥胖症也与泌尿系结石形成有关，女性的相关程度高于男性。20，21]。肥胖与低尿 pH 值和高钙尿症相关的证据可能是这些患者尿酸和草酸钙结石风险增加的原因。22]。
吸收不良条件：胃肠道疾病，如炎症性肠病[23]，以及手术，如空肠-回肠搭桥术、肠切除术和减肥手术 [24]，会损害肠道吸收，导致生化异常。例如，吸收不良的脂肪会在胃肠道中螯合钙，产生过量的游离草酸盐以供吸收[24]。随之而来的高草酸尿症易于形成草酸盐结石。
1.2.4用药史药物治疗可诱发结石形成。这些药物可分为两类：由结晶药物化合物形成的结石和由于药物治疗下尿液成分的不利变化而形成的结石。25]（表1.1）。
表 1.1 与泌尿系结石形成相关的药理化合物
活性化合物在尿液中结晶
影响尿液成分的物质
别嘌醇/氧嘌呤醇
乙酰唑胺
阿莫西林/氨苄青霉素
别嘌醇
头孢曲松
氢氧化铝镁
喹诺酮类
抗坏血酸
麻黄碱
钙
茚地那韦
速尿
三硅酸镁
泻药
磺胺类药物
甲氧氟醚
氨苯蝶啶
维生素D
唑尼沙胺
托吡酯
药物过敏也很重要；与疑似尿路结石特别相关的是对非甾体镇痛药、止吐药和抗生素过敏，这些药物经常用于急性治疗。
1.2.5家族史阳性家族史与结石形成风险增加有关。双胞胎研究估计结石形成的遗传率为 56% [26]。有泌尿系结石家族史的患者多发结石和早期复发的发生率也较高。27]。许多遗传性代谢疾病，包括胱氨酸尿症、原发性高草酸尿症、1 型肾小管酸中毒和囊性纤维化，可导致尿路结石形成。28，29]。虽然很少见，但应考虑这些情况，特别是在结石形成较少见的儿童和青少年中。通过早期识别，可以发起适当的治疗，并且可以评估对其他家庭成员的遗传风险。
1.2.6 饮食史饮食评估可以揭示尿路结石形成的几个可改变的风险因素。
水：已经清楚地证明了高液体摄入量和结石形成之间的反比关系[30，31]。脱水会减少尿量，促进尿过饱和和结晶，导致结石形成。准确估计液体摄入量是尿路结石病史的重要组成部分。几种方法，包括水合作用日记和液体问卷，可用于临床以提高液体摄入评估的准确性。建议每天摄入 2.5-3 L 的 pH 中性饮料和 2-2.5 L/天的利尿剂。职业性脱水和高温暴露是泌尿系结石形成的危险因素，因此应识别高温环境中的体力劳动者并告知其补水的重要性。32，33]。
钙：摄入的钙和高钙尿症之间存在明显的正相关关系，这表明高钙饮食可能会促进结石形成 [34]。有趣的是，观察到相反的效果，高钙饮食的男性和女性形成草酸钙结石的风险降低[21]。这种现象可能与钙摄入的时间有关，因为膳食钙源，如乳制品、西兰花、卷心菜和沙丁鱼，通常在进餐时与其他含有草酸盐的食物一起摄入。这为膳食钙在肠道中结合草酸盐提供了机会，导致草酸盐吸收和尿排泄减少。由此产生的净草酸钙尿过饱和减少（尽管尿钙增加）可以解释草酸钙结石形成减少的原因。
草酸盐：饮食和内源性草酸对尿草酸的相对贡献仍然存在争议，据估计饮食草酸占尿草酸的 10-50%。35]。富含草酸盐的食物，包括菠菜、巧克力、甜菜根和花生，会适度增加草酸钙结石形成的风险，尤其是在老年人群中。36]。然而，吸收不良状况，如炎症性肠病和肠道手术，通常是继发性高草酸尿症的更重要原因，而不是单纯的饮食因素。
蛋白质：过量食用动物蛋白会产生多种有利于结石形成的生化效应，包括高钙尿、低柠檬酸尿、低尿 pH 值、高草酸尿和高尿酸尿症。37]。
盐：过多的盐摄入与较高的尿钠和钙水平以及尿柠檬酸盐减少有关，从而促进钙结晶。盐过量也会导致骨骼退化，从而加重高钙尿症[37]。
饮料：碳酸饮料可能会增加结石形成的风险 [38]。除了脱水作用外，酒精被认为对尿路结石形成的风险没有独立影响。
1.3体格检查尽管有剧烈疼痛，但对肾绞痛患者的体格检查是非特异性的且极少。压痛或其他临床症状的存在可能是由于进一步的后遗症，例如肾盏破裂后尿液外渗（尿瘤）。重要的是，当假定输尿管绞痛患者出现异常体征时，还必须考虑替代诊断。脓毒症的全身症状，包括发烧、心动过速和低血压，可能表明有感染的阻塞性结石，需要紧急评估和干预。
1.4 评估所有首次就诊和低风险病例都需要进行基本检查，包括尿液分析和肾脏检查。回收的石头必须送去使用红外光谱进行分析。这些措施构成了所有结石患者所需的“基本评估”。复发性结石形成者和其他易感性增加的人（高风险类别）必须进行“全面评估”。
1.4.1基本评估
1.4.1.1尿液分析一个简单的尿液试纸和尿液显微镜检查、培养和敏感性有助于确认尿结石的诊断，因为大多数患者存在镜下血尿。然而，没有血尿并不排除尿路结石。每个高倍视野 > 5-10 个 WBC 或脓尿并不少见，可能表明存在尿路感染或继发于结石相关炎症。亚硝酸盐的存在提高了伴随感染或初步诊断为感染性（肾盂肾炎）的高可能性。草酸钙、尿酸或半胱氨酸的尿结晶可能表明结石成分；然而，只有半胱氨酸和尿酸结晶才是潜在结石类型的特征[39]。尿液 pH 值会影响各种类型的尿结石的形成。碱性 pH 有利于鸟粪石和磷酸盐结石的结晶，而酸性 pH 有利于草酸钙、尿酸和半胱氨酸结石的结晶。40]。因此，酸化剂（例如L-蛋氨酸）和碱化剂（例如碳酸氢钠和碱性柠檬酸盐）可用于控制尿液 pH 值并降低鸟粪石或磷酸盐结石和草酸钙、尿酸或半胱氨酸结石患者的复发风险， 分别。尿液 pH 值大于 7 表明存在分解尿素的微生物，例如变形杆菌、假单胞菌和克雷伯氏菌[41]。
1.5生化调查在成像之前，所有尿路结石患者都需要对尿液和血液进行简洁的生化检查。
1.5.1血清分析血清电解质、尿素和肌酐对评估肾功能很重要。血清钙、磷酸盐和尿酸的异常可能指向不同的结石成分。例如，高尿酸血症可能提示痛风是潜在的病因，而高钙血症可能提示甲状旁腺功能亢进（通过血清甲状旁腺激素水平进一步研究）。值得注意的是，大多数尿酸结石患者的尿酸排泄量较高（尿酸尿），而不是血清尿酸水平升高（高尿酸血症）。如果计划进行干预，包括 FBC 和 CRP 在内的标准手术血液检查是常规参数，而 WBC 计数升高可能表明肾盂肾炎或继发于受阻系统的尿路感染。通常，在输尿管绞痛的急性情况下，血清肌酐水平和白细胞计数略微升高，并在 24-48 小时内恢复到基线水平。据推测，一个肾脏的急性阻塞会暂时损害 GFR，直到对侧肾脏做出反应补偿。白细胞计数的边际上升可能是由于局部急性炎症反应。在所有育龄妇女中，应进行血清 hCG 检测，以排除异位妊娠作为症状的原因，并在电离辐射成像之前进行。
1.5.2结石分析毫无疑问，确定石头成分的最准确方法是分析石头本身 [42]。所有第一次使用结石的人都应该进行结石分析。结石可以在手术取出或自发排出后取出。应指导患者过滤他们的尿液以取出用于分析的结石。结石排出和肾功能恢复应分别通过放射学和生化方法进行确认，因为仅仅没有疼痛并不是结石排出的可靠指标。回收结石的首选分析程序是红外光谱或 X 射线衍射 [43]。通过偏光显微镜可以获得等效的结果。化学分析（湿化学）越来越被认为是过时的[44]。
在临床实践中，在某些情况下需要重复结石分析：
药物预防下的复发
介入治疗后早期复发，结石完全清除
长时间无结石期后晚期复发
对于复发风险较低的初次结石形成者，通常不需要进一步的尿液或血清代谢检查。
1.5.3综合评价欧洲泌尿外科协会 (EAU) 关于尿石症的指南描述了复发风险较高的患者类别。其中包括儿童；复发性结石形成者；患有双侧或多发性结石、肠道手术史或吸收不良、甲状旁腺功能亢进、痛风、肾小管酸中毒或肾单位钙质沉着症以及由半胱氨酸、尿酸或磷酸钙形成的结石。在此类患者中，应评估 24 小时尿液收集：容量、pH、肌酐、钙、磷酸盐、钠、草酸盐、尿酸和柠檬酸盐。最好在结石发作后至少 4-6 周且没有感染的情况下进行 24 小时尿液收集。此外，用于控制结石复发的药物应在研究前 2 周内停用。最重要的是，必须建议患者在本研究期间不要经常偏离其正常的饮食和社交习惯，在医学评估期间，患者的“表现得更好”的趋势是。仅在临床怀疑时才推荐血清甲状旁腺素水平。
1.6结论全面的尿路结石病史是完整诊断的关键步骤。它还可以提供有关结石类型（表1.2）、问题严重程度和潜在病因的线索。在进行身体检查后，这将指导知情的生化和影像学调查。
表 1.2 泌尿系结石类型的独特危险因素
石材类型
风险因素
钙结石
甲状旁腺功能亢进、肉芽肿病、肾小管酸中毒家族史
尿酸结石
高嘌呤饮食、痛风、骨髓增殖性疾病、肿瘤溶解综合征
感染（鸟粪石）结石
神经源性膀胱、脊髓损伤、大陆性尿流改道、回肠导管、异物、留置导尿管、尿道狭窄、良性前列腺肥大、膀胱憩室、膀胱膨出、肾盏憩室
遗传结石
见节。1.2.5
药物结石
见表1.2
参考